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Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung

Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist immer wieder umstritten. Mit einem derartigen Fall hatte sich jüngst das SG Augsburg zu befassen (Urteil vom 08.11.2006, Az.: S 12 KR 222/06).

Bei der Behandlung, die dem dortigen Verfahren zugrundelag, wurde ein Patient gegen 22.30 Uhr im Krankenhaus der jetzigen Klägerin mit einer Schultergelenksluxation aufgenommen. Nach Reposition und Verbleib im Krankenhaus über Nacht wurde er am nächsten Mittag entlassen.

Die Krankenkasse des Patienten monierte nach einer „Plausibilitätsprüfung“, daß eine solche Behandlung üblicherweise ambulant möglich sei. Eine Krankenhausbehandlung sei nur dann vollstationär i.S.d. § 39 SGB V, wenn ein Patient sich mindestens 24 Stunden im Krankenhaus befände. Daher könnten die Kosten für die stationäre Behandlung nicht übernommen werden. Zu einer Einschaltung des MDK war es in dem vorliegenden Verfahren nicht gekommen.

Die Klage der Krankenhausträgerin auf Übernahme der Vergütung für die stationäre Behandlung hatte Erfolg.

Zur Begründung hat das Gericht ausgeführt, daß zunächst der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) keine Regel entnommen werden könne, daß ein Patient sich mindestens 24 Stunden im Krankenhaus befunden haben müsse.

Es sei vielmehr für die Annahme einer vollstationären Behandlung auf den Behandlungsplan abzustellen, also die ärztliche Entscheidung bei Aufnahme, ob eine stationäre Behandlung durchgeführt werden solle. Auch in solchen Fällen könne es sich nämlich nachträglich herausstellen, daß eine stationäre Behandlung überhaupt nicht notwendig gewesen wäre oder eine solche durch den Patienten abgebrochen werden. Dies führe dann aber nicht dazu, daß aus einer stationären Behandlung nachträglich eine ambulante Behandlung würde.

Diese Entscheidung, die der aufnehmende Krankenhausarzt zu treffen hat, kann im Rahmen einer Sachverständigenbegutachtung gerichtlich überprüft werden. Da vorliegend aber das zur Überprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung vereinbarte Verfahren von der Krankenkasse unter Einschaltung des MDK nicht eingehalten worden war, sah das Gericht keine Notwendigkeit, hier sachverständig Beweis zu erheben.

Das Gericht sah daher die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung aufgrund der Entscheidung des aufnehmenden Krankenhausarztes als gegeben an, weil die Krankenkasse ohne Einschaltung des MDK keine substantiierten Einwendungen gegen die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme vorgebracht hatte. Der Bewertung des aufnehmenden Krankenhausarztes kam insoweit im Verfahren die Funktion eines Anscheinsbeweises zu, den die Krankenkasse durch eigenes und detailliertes Vorbringen hätte erschüttern müssen. Da dies vorliegend nicht erfolgt war, hatte die Klage des Krankenhauses auf Übernahme der Behandlungskosten insgesamt Erfolg.

Krankenkassen kann daher – was eigentlich eine Selbstverständlichkeit sein sollte – nur angeraten werden, das vereinbarte Verfahren zur Nachprüfung der Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung auch einzuhalten. Sofern dies nicht erfolgt, sind Gerichte – wie hier das Urteil des SG Augsburg zeigt – oftmals nicht gewillt, ein solches Versäumnis im gerichtlichen Verfahren durch Einschaltung von Sachverständigen zu heilen. Vielmehr kann – wie hier – das Gericht davon ausgehen, daß ein solches Versäumnis zu Lasten der Krankenkasse geht.

08.12.2006


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