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Verstimmung wegen ambulanter Behandlung in Krankenhäusern

Durch die Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung i.S.v. § 116 Absatz 2 SGB V – hochspezialisierte Leistungen – befürchtete die KV Hamburg eine fachärztliche Doppelversorgung und versuchte daher, ihre förmliche Beteiligung bei dem „Zulassungsverfahren“ einzuklagen.

I.

Seit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) zum 01.01.2004 können Krankenhäuser bei der ambulanten Versorgung im Bereich der hochspezialisierten Leistungen, der seltenen Erkrankungen und der Erkrankungen mit seltenem Krankheitsverlauf nach Maßgabe des § 116 b Absatz 2 SGB V mit einbezogen werden. In der Fassung des GMG konnten Krankenkassen über die Erbringung ambulanter Leistungen Verträge mit zugelassenen Krankenhäusern schließen.
Diese Vertragskompetenz der Krankenkassen ist nunmehr entfallen; seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.2007 ist ein Krankenhaus zur Erbringung ambulanter Leistungen nach Maßgabe des § 116 b Absatz 2 SGB V nur berechtigt, soweit es im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes auf Antrag des Krankenhausträgers als geeignet und unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation dazu bestimmt worden ist. Hierbei soll eine einvernehmliche Entscheidung mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten angestrebt werden.

II.

Unter Berufung auf diese Vorschrift bestand unlängst die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg im Rahmen eines Verfahrens nach § 116 b Absatz 2 SGB V darauf, als förmliche Beteiligte an dem Verfahren zu partizipieren. An sämtlichen Verwaltungsverfahren, die den Antrag eines Krankenhausträgers zum Inhalt hätten, wollte sie beteiligt werden, sowie Einsicht in die Akten sämtlicher Antragsverfahren erhalten. Um insbesondere die vertragsärztliche Versorgungssituation im Einzelfall und die Eignung des Krankenhauses zur Erbringung dieser Leistungen berücksichtigt zu wissen, sollte auch keine Entscheidung im Rahmen des Verfahrens nach § 116 b Absatz 2 SGB V getroffen werden, ohne der Kassenärztlichen Vereinigung zuvor rechtliches Gehör gewährt zu haben.
Die Kassenärztliche Vereinigung argumentierte u.a., daß eine „Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation“ i.S.d. Wortlauts des § 116 b Absatz 2 SGB V eine Bedarfsplanung erfordere. Damit verbunden sei daher auch die Einschätzung, ob das bestehende ambulante Versorgungsangebot ausreiche oder nicht.

III.

Der Versuch, an dem Verfahren nach § 116 b Absatz 2 SGB V unmittelbar beteiligt zu werden, blieb erfolglos, so daß die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg im Rahmen der darauf folgenden gerichtlichen Auseinandersetzung im einstweiligen Rechtschutz behauptete, ihre Hinzuziehung zu dem Verfahren sei rechtswidrig verweigert worden. Ihre Beteiligung sei nach § 12 SGB X zwingend vorgeschrieben, da sie unmittelbar Beteiligte im Sinne des § 116 b Absatz 2 SGB V sei.
Ihr Sicherstellungsauftrag sei durch die in § 116 b Absatz 2 SGB V geregelte Entscheidung gefährdet und die von ihr vertretenen Ärzte würden in ihrer Berufsfreiheit beschränkt werden. Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen umfasse auch den Schutz vor Über- und Unterversorgung, so daß die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet sei, ein Gleichgewicht zu schaffen – und zu erhalten – welches einerseits die ausreichende Versorgung der Bevölkerung mit ärztlichen Leistungen zu geringen Kosten für die Sozialversicherung garantiere und andererseits den Vertragsärzten ihre wirtschaftliche Existenz sichere. Eine Störung des Gleichgewichtes führe mittelfristig zur Unterversorgung. Das Gleichgewicht könne wiederum nur gewahrt werden, solange diese Planung von der hierfür vorgesehenen Kassenärztlichen Vereinigung vorgenommen und nicht durch andere Wettbewerber gestört werde.
Die Zulassung der Krankenhäuser zur ambulanten Versorgung verletze die Vertragsärzte darüber hinaus auch in ihrer Berufsausübungsfreiheit. Das Angebot der medizinischen Leistungen werde erhöht und Ärzte, die auf Zulassungen in den entsprechenden Bereichen warteten, würden erheblich längeren Wartezeiten ausgesetzt sein.
Das Sozialgericht Hamburg versagte den begehrten Rechtsschutz der Kassenärztlichen Vereinigung in der Sache zu Recht, so befand das Landessozialgericht Hamburg mit Beschluß vom 11.02.2008 (Az: L 2 B 485/07 ER KA).
Die Kassenärztliche Vereinigung gehört nach o.g. Entscheidung nicht zu den nach § 116 b Absatz 2 SGB V zu Beteiligenden. Aus der Gesetzesbegründung folgt zwar, daß das Land entsprechend der Bestimmung des § 7 Absatz 1 Satz 2 KHG eine einvernehmliche Bestimmung mit den an der Krankenhausplanung des Landes unmittelbar Beteiligten anzustreben hat. Der Kreis der Hinzuzuziehenden ist jedoch auf diejenigen Institutionen beschränkt, die durch Landesrecht als unmittelbar Beteiligte gelten.
Der einschlägige § 17 Absatz 2 HmbKHG listet die unmittelbar Beteiligten abschließend auf, die Kassenärztliche Vereinigung fällt nicht darunter. Nach den Vorschriften des HmbKHG ist diese lediglich Beteiligte im Sinne des § 7 Absatz 1 Satz 1 KHG.
Das Landessozialgericht stellte u. a. auch fest, daß der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung unberührt bleibt, obwohl die Zulassungssituation sich für niedergelassene Ärzte verändern kann. Ebensowenig ist die an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtende Gesamtvergütung durch die Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung betroffen.
Neben die Kassenärztliche Vereinigung treten lediglich weitere Anbieter von ambulanter Versorgung. Ob die Bestimmung von Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung in die Rechte einzelner Vertragsärzte eingreift, läßt das Landessozialgericht offen. Ein allgemeines Mandat der kassenärztlichen Vereinigung zur Wahrnehmung der Rechte der Vertragsärzte zur Abwehr von Konkurrenz durch die Krankenhäuser ist aus der Verpflichtung nicht abzuleiten.

IV.

Die Entscheidung im Einstweiligen Rechtschutzverfahren kann insoweit auf diejenigen Bundesländer übertragen werden, die in den landeskrankenhausrechtlichen Vorschriften die Kassenärztliche Vereinigung nicht als unmittelbar Beteiligte einordnen. Nach § 13 Absatz 2 Nr. 5 KHGG NRW sind die Kassenärztlichen Vereinigung z.B. sonstige, also mittelbare Beteiligte.
Den zuständigen Landesbehörden liegen mehr als 700 Anträge von Krankenhausträgern auf Teilnahme an der ambulanten Versorgung i.S.v. § 116 B Absatz 2 SGB V vor [Flintrop, „Öffnung der Krankenhäuser: Die Kliniken machen Ernst“, Dtsch Ärztebl 2008 (105), 34, 35]. Von einem großen Interesse der Krankenhäuser an der Öffnung zum ambulanten Sektor ist daher auszugehen. Auch wenn die KVen im formellen Verfahren keinen Einfluß als offizieller Beteiligter ausüben können, empfiehlt es sich als Krankenhausträger, sich nicht gegen den Willen der niedergelassenen Ärzte vor Ort an der ambulanten Behandlung zu beteiligen. Um die Einweiserstrukturen nicht vollständig zu zerstören, sollte daher ggf. schon vor dem offiziellen Verfahren der Dialog mit den niedergelassenen Ärzten vor Ort gesucht werden. Damit ließe sich bestenfalls auch schon vor und unabhängig von dem Antragsverfahren Einvernehmen zwischen den Vertretern des ambulanten und des stationären Sektors herstellen.

26.08.2008
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