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Pauschalvergütung einer psychiatrischen Institutsambulanz

Psychiatrische Krankenhäuser sowie Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen können aufgrund einer Ermächtigung nach § 118 SGB V ambulant psychiatrische und psychotherapeutische Behandlungen durchführen. Hierzu sind in den Krankenhäusern psychiatrischen Institutsambulanzen (sog. PIAs) zu errichten, in denen Patienten behandelt werden, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten auf die Behandlung durch ortsnahe Krankenhäuser angewiesen sind. Der Krankenhausträger hat sicherzustellen, daß die erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte sowie die notwendigen Einrichtungen bei Bedarf zur Verfügung stehen.

Hinsichtlich der Vergütung der in diesen Ambulanzen erbrachten Leistungen sieht § 120 Abs. 2 SGB V vor, daß diese unmittelbar durch die Krankenkasse erfolgt. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den jeweiligen Krankenhäusern vereinbart. Sie muß die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Eine solche Vergütungsvereinbarung kommt dabei sowohl in Form einer Einzelleistungsvergütung als auch in Form einer Pauschalvergütung mittels Fallpauschalen in Betracht. Kommt es zwischen den Parteien zu keiner Einigung, ist die Vergütung durch die Schiedsstelle festzusetzen.

In dem einer Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz (Urt. v. 19.11.2009, Az. L 5 KR 142/08 KL) zugrundliegenden Fall war genau eine solche Festsetzung der Vergütung Gegenstand des Verfahrens: Die Klägerin – Trägerin eines Plankrankenhauses – war zur teil- und vollstationären psychiatrischen Versorgung ermächtigt worden. Das Krankenhaus richtete daraufhin eine PIA ein. In der Folgezeit verhandelte es über die Vergütung der beim Betrieb der Institutsambulanz anfallenden Leistungen und forderte dabei eine Einzelleistungsvergütung. Nachdem keine Einigung erzielt werden konnte, kam es zu einem Schiedsverfahren. Im Schiedsspruch wurde eine Einzelleistungsvergütung abgelehnt.

Hiergegen klagte das Gericht bei dem - erstinstanzlich zuständigen - Landessozialgericht. Das Landessozialgericht hatte sich sodann maßgeblich mit der Frage zu beschäftigen, ob eine Pauschalvergütung die Leistungsfähigkeit der PIA gewährleistet oder ob hierzu eine Einzelleistungsvergütung erforderlich ist.

Das Gericht stellte hierzu fest, daß die Leistungsfähigkeit durch Vereinbarung einer Einzelleistungsvergütung nicht besser gewährleistet ist als bei einer Pauschalvergütung. Hiergegen spreche bereits, daß in Rheinland-Pfalz - ebenso wie in den meisten übrigen Bundesländern - schon seit Jahren das Pauschalvergütungssystem praktiziert werde, ohne daß hierdurch die Leistungsfähigkeit der PIA gefährdet erscheine. Ferner stellte das Gericht heraus, daß die Schiedsstelle nicht nur eine Einzelvergütung ablehnen darf, sondern gleichzeitig im Schiedsverfahren auch bereits eine Pauschalvergütung festlegen darf. Der Schiedsspruch ersetzt dann die Entscheidung der Parteien.

Die praktische Relevanz der Entscheidung wird bereits dadurch deutlich, daß das Landessozialgericht die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zum Bundessozialgericht zugelassen hat. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts bleibt abzuwarten.

24.02.2010
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