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Kostenerstattung für Operation in EU-Mitgliedstaat

Über die Frage des Umfangs der Kostenerstattung für eine im Ausland erfolgte stationäre Behandlung hatte jüngst das Bundessozialgericht (Urt. v. 17.02.2010 – Az. B 1 KR 14/09 R) zu entscheiden. Die Beteiligten des zugrundeliegenden Falls hatten um die Höhe der Kostenerstattung für eine in Großbritannien durchgeführte Herzoperation gestritten. Durch die Behandlung im Ausland waren höhere Behandlungs¬kosten entstanden, als dies bei einer Behandlung in einem deutschen Krankenhaus der Fall gewesen wäre. Das Gericht hat hier entschieden, dass für die Krankenkasse in einem solchen Fall nur eine Pflicht zur beschränkten Kostenerstattung besteht.

Der bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Kläger lebt in Deutschland. Die Operation hatte im Jahr 2005 stattgefunden – es handelte sich um die dritte Herzoperation des Klägers. Zuvor hatte er sich im Jahr 1982 einer ersten und im Jahr 1992 einer zweiten Operation in einer Klinik in London unterzogen. Hierbei wurde ihm jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Trans¬plantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten für die Operationen im Jahr 1982 und 1992 hatte die Ersatzkasse in vollem Um¬fang übernommen. Nach der dritten Operation im Jahr 2005 beantragte der Kläger erneute die Kosten-über¬nahme bei seiner Ersatzkasse. Diese übernahm die Kosten jedoch nur "anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung", beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertrags¬krankenhaus. Von den ca. 37.000 € Kosten der in London durchgeführten stationären Behandlung wurden daher nur ca. 24.000 € erstattet. Den Restbetrag hat der Kläger eingeklagt und sein Begehren durch alle Instanzen weiterverfolgt.

Das Bundessozialgericht hat nunmehr auf die Revision des Klägers in Übereinstimmung mit den Vorinstanzen entschieden, dass es rechtmäßig war, dem Kläger die durch die Operation in London entstandenen Kosten nur in der Höhe zu erstatten, wie sie auch bei einer Operation in Deutschland angefallen wären. Ein Anspruch auf Erstattung des Restbetrages verneinte das Gericht. Es stellte heraus, dass gemäß § 13 Abs. 4 S. 1 SGB V Versicherte zwar berechtigt sind, bei Vorliegen entsprechender Voraussetzungen auch Leistungserbringer in anderen EU-Staaten in Anspruch zu nehmen. Eine Kosten¬erstattung für eine solche Behandlung könne jedoch höchstens in Höhe der Vergütung verlangt werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Dies ergibt sich aus § 13 Abs. 4 S. 3 SGB V. Gemäß § 13 Abs. 4 S. 6 SGB V kann sich ein weitergehender Anspruch nur ausnahmsweise ergeben, und zwar dann, wenn eine nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur in einem anderen EU-Staat möglich ist.

Die Voraussetzungen eines solchen, ausnahmsweise weitergehender Anspruchs verneinte das Gericht für den vorliegenden Fall. Der Kläger habe eine vergleichbare Behandlung auch in Deutschland erlangen können. Der Kläger könne sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen, weil diese ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgt sei. Höhere Kostenerstattungsansprüche könnten auch nicht aus der vollständigen Bezahlung der beiden Voroperationen hergeleitet werden – zwischenzeitlich habe sich nämlich die Versor¬gung mit bioprothetischem Aortenklappenersatz in Deutschland grundlegend gebessert. Auch das Vorbringen des Klägers, er habe ein besonderes Vertrauen in die Londoner Krankenhausärzte gesetzt, konnte laut Gericht keine Erstattung des Gesamtbetrages rechtfertigen.

08.06.2010


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