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Abrechnungsprüfung durch den MDK nach § 275 SGB V – Prüfanzeige durch die Krankenkasse genügt

In einer Entscheidung vom 27.11.2014 (Az. B 3 KR 7/13 R) hat das Bundessozialgericht entschieden, dass bei Abrechnungsprüfungen in Krankenhäusern die Prüfanzeige nicht zwingend durch den MDK, sondern auch durch die beauftragende Krankenkasse selbst fristwahrend erfolgen kann. Die Anzeige muss jedoch erkennen lassen, dass und mit welchem Inhalt dem MDK ein Prüfauftrag erteilt wurde.

In dem zu entscheidenden Fall war ein Patient an der Hand operiert und hierzu bereits einen Tag präoperativ aufgenommen worden. Da die Operation zu jenen nach dem AOP-Vertrag gehörte und daher in der Regel ambulant durchgeführt werden kann, beantragte die Krankenkasse eine Prüfung durch den MDK. Sie teilte dies auch innerhalb der 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V dem Krankenhaus mit. Der Zugang einer Anzeige durch den MDK innerhalb der Frist konnte durch die Krankenkasse nicht bewiesen werden. Das beklagte Krankenhaus verweigerte die Herausgabe der Behandlungsunterlagen, da die Prüfanzeige nicht fristgerecht erfolgt sei. Dagegen klagte die Krankenkasse.

Dass die 6-Wochen-Frist nach § 275 Abs. 1c s.2 SGB V eine Ausschlussfrist für die zulässige Durchführung der Überprüfung ist, ist zwischenzeitlich anerkannt. Streitig war, ob die Prüfanzeige bei Abrechnungsprüfungen zwingend durch den MDK erfolgen muss, oder nicht. Der Wortlaut der Norm,
„Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen.“
lässt diese Rechtslage vermuten.

Dies sah der erkennende dritte Senat des BSG in seiner Entscheidung vom 27.11.2014 (Az. B 3 KR 7/13 R) anders. Wie schon der erste Senat in einer vorherigen Entscheidung (Urt. v. 17.12.2013, B 1 KR 14/13 R) am Rande in den Urteilsgründen ausgeführt hatte, ist die „Prüfanzeige durch den MDK“ keine zwingende Voraussetzung für die fristwahrende Wirkung der Anzeige, denn das Gesetzt stelle nur den Regelfall dar. Dem schließt sich der erkennende dritte Senat an. Die Krankenkasse sei Herrin des Verfahrens und könne daher auch selbst die Prüfung dem Krankenhaus fristwahrend anzeigen, denn die Regelung habe den Zweck, dem Krankenhaus innerhalb von 6 Wochen nach Übermittlung der Abrechnungsdaten Gewissheit zu verschaffen, ob die Abrechnung endgültig akzeptiert werde. Dafür sei es ohne Bedeutung, ob die Anzeige durch die Krankenkasse oder den MDK erfolge selbst über die Prüfung informiert werde.
Mit der Entscheidung verfestigt der dritte Senat die Rechtsansicht, die der erste Senat schon „am Rande“ seines o.g. Urteils dargestellt hatte. Diese ist kritikwürdig, steht sie doch in deutlichem Konflikt zum Wortlaut der Norm. Dieser stellt nach der hergebrachten Dogmatik die Auslegungsgrenze dar. Die Anordnung
„ist […] durch den Medizinischen Dienst […] anzuzeigen.“
ist zwingend ausgestaltet und lässt rechtsogmatisch keinen Spielraum erkennen, dass auch andere Institutionen die Prüfung wirksam anzeigen könnten. Der Gesetzgeber hätte zudem auf die Benennung des MDK verzichten können, hätte er die Anzeige auch durch andere Institutionen zulassen wollen. Auch eine Auslegung nach dem Sinn und Zweck der Norm findet Ihre Grenzen im Wortlaut der Norm. Dementsprechend hatten die Vorinstanzen die Klage abgewiesen. Die Ansicht des BSG wird jedoch in der Praxis zu beachten sein, da davon auszugehen ist, dass sich die Rechtsprechung in den Vorinstanzen zukünftig dieser Ansicht anschließen wird.

Nach wie vor muss die Prüfanzeige allerdings inhaltlich so konkret sein, dass vom Krankenhaus festgestellt werden kann, welche Sozialdaten in der Folge tatsächlich übermittelt werden müssen. Dies gilt sowohl für den MDK als auch für die Krankenkassen.

16.04.2015
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RA Martin Hauschild, LLM.
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