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SG Reutlingen bestätigt Ableitung einer Ausschlussfrist aus § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (2015)

Die seit 2015 geltende und zum Jahr 2017 überarbeitete Prüfverfahrensvereinbarung sollte die Durchführung der Einzelfallprüfung stationärer Abrechnungsfälle durch den MDK vereinheitlichen und straffen. Leider haben sich aus den von DKG und GKV-SpV ausgehandelten Regelungen inzwischen eine Vielzahl von formalen Folgeproblemen ergeben, von denen die Frage, ob die Frist für die Unterlagenversendung an den MDK (zunächst 4 Wochen, ab 2017 dann 8 Wochen) eine prozessual beachtliche materiell-rechtliche Ausschlussfrist darstellt, mit der Folge, dass ein Krankenhaus, welches die angeforderten Unterlagen dem MDK nicht rechtzeitig vorlegt, seinen Zahlungsanspruch einbüßt, in der Praxis enorme Bedeutung hat.

Aufsehen erregte hier zunächst das Urteil des SG Köln vom 04.05.2016 (Az. S 23 KN 108/15 KR) welches mit knapper Begründung einen Zahlungsanspruch einer Universitätsklinik von über € 400.000 ablehnte, die die 4-Wochenfrist - auch aufgrund eines gleichzeitig stattfindenden Poststreiks - um einen (!) Tag verfehlte. In der Folge mehrten sich die Fälle, in denen Krankenkassen die Zahlung von Behandlungsfällen unter Verweis auf den nicht-rechtzeitigen Eingang der Unterlagen bei dem MDK verweigerten oder bereits geleistete Zahlungen wieder verrechneten. Dies führte zu einer Vielzahl von weiteren Rechtsstreitigkeiten, die erstinstanzlich bislang überwiegend zu Gunsten der Krankenhausseite entschieden wurden (vgl. z.B. SG Kassel, Urteil vom 25.11.2016, Az. S 12 KR 594/15; SG Dortmund, Urteil vom 05.05.2017, Az. S 49 KR 580/16; SG Gießen, Urteil vom 10.11.2017, Az. S 7 KR 70/16; SG Detmold, Urteil vom 16.11.2017, S 24 KR 836/16; SG Lüneburg, Urteil vom 08.02.2018, Az. S 9 KR 192/15; SG Kassel, Urteil vom 14.02.2018, Az. S 12 KR 171/17).

Das SG Reutlingen hat nun in einer aktuellen Entscheidung vom 14.03.2018 die Rechtsauffassung der Krankenkassenseite bestätigt (Az. S 1 KR 2084/17). Dies hatte sich bereits in einem früheren Urteil angedeutet (SG Reutlingen, Urteil vom 11.01.2017, Az. S 1 KR 3109/15), wobei dem Krankenhaus dort noch zu Gute kam, dass die abgeschlossene MDK-Prüfung sich nur auf die Verweildauer bezog, weshalb die noch im Jahr der Rechnungserstellung erfolgte Korrektur der Kodierung und Änderung der DRG unter Berücksichtigung der BSG-Rechtsprechung für zulässig erachtet wurde.

Im aktuellen Fall hatte ein Krankenhaus es versäumt, die vom MDK angeforderten Unterlagen rechtzeitig an den MDK zu versenden um eine Prüfung auf eine primäre Fehlbelegung zu ermöglichen. Das Gericht stellte nun fest, dass der klagenden Krankenkasse ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch auf den vollen Zahlbetrag der abgerechneten Behandlungskosten zustehe. Zur Begründung führte es aus, dass sich entgegen der vom Krankenhaus und verschiedenen anderen Gerichten vertretenen Rechtsauffassung aus § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV (2015) eine nicht nur auf das MDK-Prüfverfahren beschränkte Ausschlussfrist ergebe, womit das Krankenhaus eben auch vor Gericht nicht mehr in der Lage sei, durch nachträgliche Vorlage der Behandlungsakten seinen Anspruch zu belegen. Es handele sich insoweit um ein durch die Vertragsparteien der PrüfvV gemeinsam festgelegtes Gegenstück zur Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V. Dies sei auch noch von der Ermächtigungsgrundlage des § 17c Abs. 2 KHG gedeckt. Zudem sehe die Rechtsprechung des BSG materiell-rechtliche Ausschlussfristen bislang nur dann als unzulässig an, wenn hierdurch Ansprüche zu Lasten der Versichertengemeinschaft begründet werden, im umgekehrten Fall einer Entlastung greife dies jedoch gerade nicht.

Das SG hat die Sprungrevision zum BSG zugelassen und hat den Fall damit im Gegensatz zu den o.a. anderen Verfahren, die teilweise noch bei den jeweiligen LSG anhängig sind, auf die „Überholspur“ zum krankenkassenfreundlichen 1. Senat des BSG gesetzt, wobei noch nicht bekannt ist, ob der Fall tatsächlich bereits beim BSG anhängig ist. Es bleibt nun abzuwarten, wie die Frage letztlich vom BSG entschieden wird. Sollte sich die Auffassung des SG Reutlingen durchsetzen, wäre der DKG dringend anzuraten, die PrüfvV erneut zu kündigen und eine Überarbeitung zur PrüfvV 3.0 einzuleiten, die dann hoffentlich die Interessen der eigenen Klientel besser abbildet. Krankenhäusern ist zur Vermeidung derartiger Streitigkeiten derzeit dringend anzuraten, ein Fristenkontrollsystem und eine gerichtsfeste Zugangskontrolle zu implementieren.
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RA Maurice Berbuir
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