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SG Osnabrück zur Auslegung von Strukturmerkmalen des OPS 8-98f

Das SG Osnabrück hat sich in einem Urteil vom 14.02.2018 (Az. S 34 KR 576/16) mit der weiterhin rechtlich umstrittenen Prüfung von Strukturmerkmalen durch den MDK befasst. Kläger war ein Krankenhaus welches bei einem Patienten im Jahr 2015 u.a. eine „Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“ nach dem OPS 8-98f durchführte und abrechnete. Gleichzeitig bestand eine Entgeltvereinbarung mit den Kostenträgern, nach der die Vergütung dieses Komplexkodes zunächst ausgesetzt war und die Nachvergütung vom Ergebnis eines Strukturgutachtens des MDK abhängig gemacht wurde. Dieses Gutachten hatte die Erfüllung sämtlicher Merkmale bestätigt, bis auf die Vertretung der Behandlungsleitung für Wochenenden und Urlaubszeiten. Die Krankenkasse zahlte daher nur einen verminderten Betrag und verweigerte nach Eingang des Strukturgutachtens den vollen Rechnungsausgleich woraufhin das Krankenhaus den Restbetrag einklagte.

Das Gericht hat sich leider nicht mit der Frage beschäftigt, inwieweit der MDK überhaupt zur Durchführung derartiger Strukturprüfungen legitimiert ist, da offenbar beide Parteien dies nicht grundsätzlich in Zweifel gezogen haben, obwohl hierüber in der Fachliteratur weiterhin Uneinigkeit herrscht. Allerdings stellte das Gericht fest, dass die Klausel in der Entgeltvereinbarung der Forderung nicht entgegengehalten werden kann. Der MDK sei grundsätzlich nur zur Prüfung medizinischer Fragen berufen und seine Feststellungen seien insoweit für die Krankenkassen auch verbindlich, hingegen seien seine rechtlichen Würdigungen bei der Auslegung von Abrechnungsregeln gerade nicht verbindlich, sondern die Krankenkassen müssen hier eigene Sachentscheidungen treffen. Der MDK habe zwar den Aspekt der Behandlungsleitung als Strukturmerkmal verneint, allerdings sei es insoweit um eine rechtliche Auslegung der OPS-Vorgabe gegangen, welchen Umfang die Behandlungsleitung insbesondere in zeitlicher Hinsicht haben müsse. Daher konnte sich die Krankenkasse vorliegend insoweit nicht auf das Ergebnis der MDK-Strukturprüfung berufen und das Krankenhaus war trotz der Abrede in der Entgeltvereinbarung nicht daran gehindert, den Zahlungsanspruch einzufordern. Nach der Bewertung des Gerichts seien zudem auch alle Merkmale des OPS eingehalten. Insbesondere sei die nicht ständig gewährleistete Vertretung ohne Auswirkung und es lasse sich aus dem OPS auch keine Mindestanwesenheitszeit des Behandlungsleiters auf der Intensivstation ableiten. Ein Vergleich mit anderen Prozedurkodes zeige, dass die Anwesenheit von Behandlungsleitung bzw. bestimmten Ärzten durchaus näher geregelt wird, wenn dies gewollt ist. Da dies jedoch in der Version 2015 des OPS bezüglich der Behandlungsleitung nicht erfolgt sei, könne die eine entsprechende Auslegung des MDK bzw. der Krankenkasse nicht durchgreifen. Eine 24-stündige Anwesenheit der Behandlungsleitung werde vom OPS gerade nicht vorgegeben.

Zudem stellte das Gericht fest, dass die Überprüfung eines Komplexkodes und Ermittlung der Aufwandspunkte nicht unter das sog. sachlich-rechnerische Prüfregime des BSG (welches das Sozialgericht im Übrigen als unzulässige Rechtsfortbildung des BSG ablehnt) einzuordnen ist, sondern als „normale“ Prüfung unter die Fristen des § 275 Abs. 1c SGB V fällt. Da die Krankenkasse hier jedoch keine Prüfung im Einzelfall vorgenommen hatte, sondern sich allein auf das losgelöst vom Einzelfall erstellte Strukturgutachten berief, musste das Gericht sich auch nicht im Wege der Amtsermittlung mit der Frage auseinandersetzen, ob die vom Krankenhaus zugrundegelegten Aufwandspunkte korrekt ermittelt wurden.

Die Entscheidung verdeutlicht, dass die Krankenkassen ihre originären Aufgaben über die Entscheidung zur Zahlung einer Vergütung nicht auf den MDK delegieren können, soweit es um die rechtliche Auslegung von Abrechnungsregeln geht, und dass es im Zweifelsfall gefährlich sein kann, eine Rechnungskürzung im Einzelfall nur auf ein allgemeines Strukturgutachten zu stützen, da die Krankenkasse dann mit einzelfallbezogenen Einwendungen ausgeschlossen ist, wenn das Gericht sich der Auslegung der Strukturmerkmale nicht anschließt. Im Hinblick auf die aktuell vermehrt auftretende Strategie von Krankenkassen, ganze Rechnungsjahre bestimmter Komplexbehandlungen infrage zu stellen, liefert die Entscheidung daher gute Argumentationshilfe, um einer nachträglichen Einzelfallprüfung entgegenzutreten.
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RA Maurice Berbuir
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