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Keine Erstattung einer von einer Krankenkasse gezahlten Aufwandspauschale

Seit das Bundessozialgericht in mittlerweile als gefestigt anzusehender Rechtsprechung Kodierprüfungen durch den MDK als sachlich-rechnerische Tatbestände qualifiziert, für die die Krankenkassen keine Aufwandspauschale zu zahlen haben, fordern Krankenkassen auch früher, das heißt vor der Rechtsprechungsänderung gezahlte Aufwandspauschalen zurück.

Eine Klage auf Erstattung gezahlter Aufwandspauschalen in Höhe von insgesamt 1.800,00 Euro wurde am 14.03.2018 vom Sozialgericht Reutlingen abgewiesen (Az. S 1 KR 3632/16).

In der beklagten Hochschulklinik waren sechs Patientinnen und Patienten stationär behandelt worden, die bei der klagenden Krankenkasse versichert sind. Die Klägerin beglich zunächst die von der Beklagten hierüber gestellten Rechnungen, beauftragte später aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Kodierungen zu überprüfen. Der MDK kam in allen sechs Fällen zu dem Ergebnis, dass die Kodierungen korrekt waren, so dass sich in keinem Fall eine Minderung der Abrechnungsbeträge ergab. Die Hochschulklinik stellte daraufhin der Klägerin im Jahr 2012 für die streitgegenständlichen Behandlungsfälle jeweils eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro in Rechnung, die von der Klägerin bezahlt wurden.

Unter Hinweis auf die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 25.10.2016 (Az. B 1 KR 22/16 R u.a.), mit denen dieses an seiner schon früher geäußerten Auffassung festhielt, dass Aufwandspauschalen nur in eng umgrenzten Ausnahmefällen zu zahlen seien, nicht aber bei Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit, forderte die Klägerin die Beklagte mit Schreiben vom 30.11.2016 zur Erstattung dieser Aufwandspauschalen auf. Da das Klinikum die Zahlung verweigerte, erhob die Klägerin die entsprechende Zahlungsklage.

Das Sozialgericht Reutlingen begründete die Klageabweisung wie folgt:

Es verwies zum einen auf die frühere ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, nach der auch sachlich-rechnerische Prüfungen von Krankenhausrechnungen als Auffälligkeitsprüfungen im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V anzusehen waren. Erstmals in einem Urteil vom 01.07.2014 erkannte der 1. Senat des Bundessozialgerichts, dass die Überprüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V eine Auffälligkeit der Abrechnung voraussetze. Die sachlich-rechnerische Prüfung auf Richtigkeit falle nicht unter diese Regelung, so dass die Zahlung einer Aufwandspauschale nicht in Betracht komme. Diese geänderte Rechtsprechung unterliege ebenso wie eine Gesetzesänderung dem Rückwirkungsverbot, so dass Erstattungsansprüche der hier streitigen Art aus der Zeit vor der Entscheidung vom Juli 2014 nicht bestünden. Insoweit sei das Vertrauen der Krankenhausträger auf den Bestand der Rechtsprechung vor diesem Datum zu schützen.

Zum andern vertritt das Sozialgericht die Auffassung, dass die klagende Krankenkasse sich mit ihrer Erstattungsforderung in Widerspruch setze zu dem früher von allen Beteiligten getragenen Konsens über die Ansprüche der Krankenhausträger auf Erhalt einer Aufwandspauschale auch in diesen Fällen. Nach dem Grundsatz von Treu und Glauben sei derart treuwidriges Verhalten unzulässig.
Das Sozialgericht Reutlingen befindet sich mit diesem Urteil in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht Aachen, das bereits durch Urteile vom 14.03. und 18.07.2017 ebenfalls in diesem Sinne entschieden hat. Da aber die Rechtsfrage, ob die Rechtsprechungsänderung zurückwirkt, bisher höchstrichterlich noch nicht entschieden wurde, hat das Sozialgericht die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zugelassen.
Ob Revision eingelegt wurde, ist bisher nicht bekannt geworden.
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RA Maurice Berbuir
RA Maurice Berbuir Zoom

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