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LSG Baden-Württemberg zur Auslegung der PrüfvV 2015: Bestätigung einer materiell-rechtlichen Ausschlussfrist

Nachdem sich in letzter Zeit eine Vielzahl von erstinstanzlichen Sozialgerichten in der Streitfrage, ob die Aktenversendungsfrist der PrüfvV eine auch im gerichtlichen Verfahren zu beachtende Ausschlussfrist darstellt, auf die Seite der Krankenhäuser gestellt hatten und dies verneinten, hat sich mit dem LSG Baden-Württemberg (Urt. v. 17.04.2018, Az. L 11 KR 936/17) nun erstmals ein Berufungsgericht in einer veröffentlichten Entscheidung positioniert und die Auffassung der Krankenkassen gestützt. Zuvor berichtete Hinweise anderer LSG in Berufungsverfahren, die pro Krankenhaus ausfielen, haben bislang immer zu einer Rücknahme des Rechtsmittels durch die Krankenkassen geführt, weshalb zweitinstanzliche Entscheidungen trotz der Vielzahl an erstinstanzlichen Entscheidungen bisher nicht bekannt geworden sind.

In einem stationären Behandlungsfall mit 3 Belegtagen aus dem Jahr 2015 wurde der MDK mit der Prüfung einer Abrechnung im Hinblick auf die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer und die kodierten OPS beauftragt. Der Zugang der Mitteilung über die Prüfungseinleitung der Krankenkasse nach § 4 PrüfvV konnte nicht nachgewiesen werden, allerdings hatte der MDK unstrittig seine Beauftragung nach § 6 Abs. 3 PrüfvV innerhalb der 6-Wochenfrist angezeigt. Das Krankenhaus reagierte hierauf nicht, woraufhin der MDK die Prüfung abbrach und die Krankenkasse eine Rückforderung geltend machte, die sich aus einer Kürzung der Verweildauer um 2 Belegtage und Streichung von zwei OPS nebst einem korrespondierenden Zusatzentgelt ergab. Es folgte die Verrechnung mit einem unstrittigen Fall, wogegen das Krankenhaus protestierte und argumentierte, dass durch die fehlende Mitteilung nach § 4 PrüfvV keine ordnungsgemäße Prüfung eingeleitet worden sei, weshalb ihm auch keine fehlende Mitwirkung vorzuwerfen sei. Letztlich erhob das Krankenhaus Klage vor dem SG Karlsruhe, welches die Krankenkasse zur Zahlung verurteilte, da keine rechtzeitige Prüfanzeige vorgelegen habe und eine Delegation an den MDK nicht möglich sei. Insbesondere sei die ältere Rechtsprechung des BSG, wonach Anzeigen des MDK der Krankenkasse zugerechnet werden könnten durch die neuen Vorgaben der PrüfvV überholt. Es bestehe zudem wegen des Fristablaufs auch nicht der widerklagend geltend gemachte Anspruch auf Herausgabe der Patientenakte an den MDK.

Auf die Berufung der Krankenkasse hat das LSG BaWü dieses Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen, wobei es die Revision zum BSG zugelassen hat.

Die Stuttgarter Richter stellten zunächst darauf ab, dass die innerhalb der Frist des § 4 PrüfvV zugegangene Mitteilung des MDK nach § 6 PrüfvV ausreichend gewesen sei, um die Prüfung einzuleiten. Die Mitteilung des MDK habe auch die notwendigen Angaben nach § 4 enthalten. Eine weitergehende Konkretisierung der Art der Prüfung, wie sie § 4 Satz 1 vorsehe, sei im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Fallprüfung nicht zu fordern, da die PrüfvV nur Anwendung auf Auffälligkeitsprüfungen finden könne und sich der Mitteilung des MDK entnehmen ließ, dass eine (sekundäre) Fehlbelegung geprüft werde (der Fall betraf einen Sachverhalt vor Einführung des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V). Dementsprechend sei der Ball dann im Feld des Krankenhauses gewesen und es habe an diesem gelegen, innerhalb der Frist des § 7 Abs. 2 PrüfvV die angeforderten Unterlagen an den MDK zu versenden. Da sich das Krankenhaus aber auf seinen formalen Einwand zurückzog, verstrich die Frist und der MDK konnte den Fall nicht prüfen. Entgegen der bislang überwiegend vertretenen Auffassung sahen die Richter in § 17c Abs. 2 KHG eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage, um in der PrüfvV eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist zu vereinbaren. Nach der Gesetzesbegründung enthalte der Wortlaut gerade keine abschließende Aufzählung der möglichen Regelungstatbestände mit dem Ziel einer zügigen endgültigen Klärung der Abrechnungsinhalte. Das Gericht hatte auch keine Probleme damit, dass die Beschränkung auf den „unstrittigen“ Rechnungsbetrag letztlich einseitig den Krankenkassen die Verfügungsgewalt über diesen Betrag zugesteht, da diese durch entsprechende Vorgaben des Prüfgegenstandes bestimmen können, was im Falle der Fristversäumnis noch zu zahlen ist, wobei das Gericht noch nicht einmal hierauf abgestellt hat, sondern auf das erst nach Ablauf der Aktenversendungsfrist von der Krankenkasse mitgeteilte Kürzungspotential (2 Belegtage, Streichung von zwei OPS und einem Zusatzentgelt). Hier zeigt sich bereits die Inkonsistenz der Entscheidung: wenn doch einerseits lediglich die Fehlbelegungsprüfung unter die PrüfvV fallen soll, weshalb wird dann auch die Kürzung der OPS und des Zusatzentgeltes von den Richtern hingenommen? Ebenso wenig überzeugt das Argument, wonach § 17c Abs. 2 KHG eine ausreichende Ermächtigung darstellen soll, insoweit fehlt jede Auseinandersetzung mit der in anderen Entscheidungen dargestellten Auffassung, dass mit der PrüfvV lediglich Verfahrensfragen geregelt werden sollen, die die außergerichtliche Abrechnungsprüfung durch den MDK betrifft. Schließlich verwundert es auch, dass die Vorgaben der PrüfvV einerseits für disponibel gehalten werden (wer muss die Einleitung der Prüfung anzeigen?), aber andererseits Formulierungen die im Gegensatz zu an anderer Stelle eindeutig benannten „Auschlussfristen“ stehen, zu Lasten der Krankenhäuser ausgelegt werden.

Es bleibt abzuwarten, ob diese Entwicklung letztlich vor dem BSG Bestand haben wird oder ob man dort trotz der ständigen Rechtsprechung, nach der Einwendungsausschlüsse durch untergesetzliche Vereinbarungen zu Lasten der Krankenkassen unzulässig sind, bei Krankenhäusern – wieder einmal – ein anderes Maß anlegt. Angesichts der Entwicklung wäre die DKG gut beraten, hier frühzeitig eine PrüfvV 3.0 auszugestalten, die dann hoffentlich in ihren Auswirkungen für die Praxis gründlicher geprüft wird, als die beiden Vorgängerversionen. Mit einer bestätigenden BSG-Entscheidung im Rücken wird die Krankenkassenseite sich in den Verhandlungen kaum auf Zugeständnisse, die den status quo ante wiederherstellen, einlassen.
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RA Maurice Berbuir
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