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SG Detmold bestätigt Korrekturmöglichkeit nach MDK-Prüfung mit Mehrerlös für das Krankenhaus

Das SG Detmold hat mit Urteil vom 20.04.2018 (Az. S 24 KR 863/17) entschieden, dass sich eine Krankenkasse nicht auf die Vorgaben der PrüfvV zur Rechnungskorrektur berufen kann, um dies dem im Rahmen einer MDK-Einzelfallprüfung festgestellten weitergehenden Vergütungsanspruch eines Krankenhauses entgegen zu halten.

Das Krankenhaus behandelte ein Mitglied der beklagten Krankenkasse im Herbst 2016. Nach erfolgter Abrechnung ließ die Krankenkasse den Fall fristgerecht durch den MDK im Hinblick auf Verweildauer, DRG und Zusatzentgelte überprüfen. Der MDK bestätigte im Frühjahr 2017 Verweildauer und DRG, stellte aber hinsichtlich der Zusatzentgelte fest, dass das Krankenhaus hier irrtümlich eine geringere Menge eines zusatzentgeltbewährten Medikaments abgerechnet hatte, als tatsächlich verabreicht wurde. Nach Erhalt des Gutachtens korrigierte das Krankenhaus daraufhin seine Abrechnung, wodurch sich ein Mehrerlös ergab. Die Krankenkasse zahlte den Mehrbetrag zunächst, meldete sich dann jedoch einige Monate später und forderte den Mehrerlös mit der Begründung zurück, die Rechnungskorrektur sei nach Abschluss des MDK-Verfahrens und Ablauf der 5-Monatsfist der PrüfvV nicht mehr zulässig. Da das Krankenhaus dieses Ansinnen zurückwies, verrechnete die Krankenkasse den Mehrbetrag mit einem unstrittigen Fall. Es kam zum Klageverfahren, welches durch unsere Kanzlei betreut wurde.

Im Ergebnis hat sich die 24. Kammer des SG Detmold den Entscheidungen des SG Dortmund, Urt. v. 05.05.2017 (S 49 KR 580/16), des SG Reutlingen, Urt. v. 08.11.2017 (S 1 KR 364/17) und der 22. Kammer des SG Detmold, Urt. v. 05.04.2018 (S 22 KR 746/17) angeschlossen und die Krankenkasse zur Zahlung des vom MDK festgestellten Mehrerlöses durch das erhöhte Zusatzentgelt verurteilt.

Das Gericht verwies in der mündlichen Urteilsbegründung zum einen darauf, dass die Rechtsgrundlage, auf der die PrüfvV beruht (§ 17c Abs. 2 KHG), aus seiner Sicht nicht geeignet sei, die Vertragsparteien zu ermächtigen, einen materiell-rechtlichen Einwendungsausschluss zu vereinbaren, der sich auch auf die Amtsermittlungspflichten der Sozialgerichte auswirkt. Zweck der PrüfvV sei vielmehr, das außergerichtliche Prüfverfahren durch den MDK zu straffen und zu regulieren, nachdem es früher teilweise zu mehrjährigen Bearbeitungszeiten gekommen sei. Dies sei, wie am vorliegenden Fall erkennbar, auch geglückt, da hier die Dauer zwischen Abrechnung und MDK-Prüfung nur wenige Monate in Anspruch genommen habe. Hätte man darüber hinaus auch Beschränkungen für das gerichtliche Erkenntnisverfahren aufnehmen wollen, hätte dies sowohl in der Ermächtigungsnorm als auch in der PrüfvV sehr viel konkreter niedergelegt werden müssen. Desweiteren könne sich die Krankenkasse auch nicht auf Treu und Glauben berufen, nachdem sie ja selbst durch ihren Prüfauftrag an den MDK dokumentiert habe, dass ihr die Abrechnung im Hinblick auf die Zusatzentgelte nicht plausibel erschien.
Der Eintrag wird ergänzt, sobald uns die schriftliche Urteilsbegründung vorliegt. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig.

Update:
Ausweislich der nunmehr vorliegenden schriftlichen Urteilsgründe hat das Gericht zusätzlich zu den bereits o.a. Argumenten auch darauf abgestellt, dass im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zu landesvertraglichen Ausschlussfristen zu Lasten der Krankenkassen, die wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nichtig sind, dasselbe auch zu Gunsten der Krankenhäuser anzunehmen sei. Weiterhin greife eine Verwirkung nicht ein, da insoweit die Rechtsprechung des BSG zur Rechnungskorrektur außerhalb des Rechnungsjahres einschlägig sei, weshalb die Korrektur der Rechnung aus 2016 im Jahr 2017 noch möglich war.

Die Berufung ist bei dem LSG NRW unter dem Az. L 1 KR 390/18 anhängig.
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RA Maurice Berbuir
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