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Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

Das Bundessozialgericht hatte einen Rechtsstreit zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse zu entscheiden, in dem es um die Kosten für die Implantation von endobronchialen Nitinolspiralen (Coils) ging.

Die Patientin, die im Jahr 2013 stationär im Krankenhaus des Klägers behandelt wurde, litt an einem homogenen Lungenemphysem und COPD Stadium IV. Die Ärzte des Klägers implantierten die Coils und der Kläger stellte die entsprechende Rechnung an die beklagte Krankenkasse. Um die Bezahlung dieser Rechnung drehte sich der Prozess.

Der Kläger hatte für das Jahr 2013 eine NUB-Vereinbarung über die Vergütung für die Implantation von Coils unter anderem mit dem Verband der Ersatzkassen e.V. geschlossen, dem auch die Beklagte angehört. Auf diese stützte sich der Kläger bei der Rechnungserstellung und berief sich auch im Gerichtsverfahren auf sie. Zum Behandlungszeitpunkt gab es keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses, dass die gewählte Behandlungsmethode nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen durchgeführt werden durfte.

Die Vorinstanzen hatten die Klage abgewiesen und das Bundessozialgericht bestätigte diese Entscheidungen.

Das Bundessozialgericht verwies darauf, dass es sich nach den Feststellungen des Landessozialgerichts bei der Implantation von Coils zur Reduktion des Lun-genvolumens um eine experimentelle Methode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis handele. Daher habe das Krankenhaus mit der Anwen-dung dieser Methode gegen das Qualitätsgebot der §§ 2 Abs. 1 Satz 3, 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V verstoßen. Denn dieses fordere, dass auf der Grundlage wissenschaftlich einwandfreier Studien die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute/Ärzte die Behandlungsmethode befürworte und dass über die Zweckmäßigkeit der Therapie weitgehend Konsens bestehe. Die Therapie müsse außerdem bereits erfolgreich angewandt worden sein. Diese Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt.

Da die streitgegenständliche Implantation nicht dem Qualitätsgebot entspreche, sei sie unwirtschaftlich und folglich nicht erforderlich, so dass eine Vergütung durch die Beklagte nicht verlangt werden könne.

Der Kläger könne sich demgegenüber nicht darauf berufen, dass er gemäß den Regelungen in § 137c SGB V die fragliche Methode habe anwenden dürfen, weil sie vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht ausgeschlossen worden sei. Diese Vorschrift setze nämlich nicht den Vorrang des Qualitätsgebots außer Kraft, bis eine Entscheidung des GBA vorliege, sondern sie statuiere lediglich einen Verbotsvorbehalt. Es bleibe aber dabei, dass eine Krankenhausbehandlung, die nicht dem medizinischen Standard entspreche, nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden dürfe. Dies gelte weiterhin auch nach der Gesetzesänderung im Jahr 2015.

Ein Zahlungsanspruch des Klägers ergebe sich auch nicht daraus, dass er eine NUB-Vereinbarung abgeschlossen habe, die eine Vergütung für die angewandte Therapie vorgesehen habe. Denn es handele sich hierbei nur um eine preisrechtliche Zusatzvereinbarung über Zusatzentgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Diese enthalte aber keine Aussage zu der Frage, ob die fragliche Methode dem Qualitätsgebot genüge.
Aus dieser Entscheidung ergibt sich, dass ein Krankenhausträger auch dann, wenn es ihm gelungen ist, eine NUB-Vereinbarung zu schließen, über die Anwendung der vereinbarten Methoden in seinem Haus erst dann positiv entscheiden sollte, wenn die medizinische Wissenschaft diese mit großer Einmütigkeit befürwortet.
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RAin Cornelia Weitekamp
RAin Cornelia Weitekamp Zoom

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