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Krankenhausbehandlung ohne vertragsärztliche Verordnung

Das Bundessozialgericht hat kürzlich über die Frage entschieden, ob ein Krankenhaus auch dann eine Vergütung für eine durchgeführte Behandlung bean-spruchen kann, wenn der Patient sich ohne ärztliche Verordnung eines Krankenhausaufenthalts dort vorstellt (B 1 KR 26/17 R).

Im Streitfall ging es um einen alkoholkranken Patienten, der am 15.08.2011 nach einer circa dreiwöchigen stationären Entzugsbehandlung zur Weiterführung der Therapie in ambulanter Behandlung entlassen worden war. Der Patient stellte sich bereits am 16.08.2011 in der Tagesklinik der Klägerin vor. Dort wurde festgestellt, dass er unter einer schwerwiegenden seelischen Störung litt. Unter anderem wurden eine soziale Phobie und eine polyvalente Suchterkrankung diagnostiziert. Der Patient befand sich in einer Krisensituation mit kompensatorischem Suchtdruck und wurde in der Tagesklinik der Klägerin in der Zeit vom 16.08. bis zum 06.11.2011 teilstationär behandelt.

Nach Rechnungsstellung durch die Klägerin ließ die beklagte Krankenkasse die Behandlung durch den MDK prüfen. Sie verweigerte die Übernahme der Kosten und begründete dies damit, dass die vertragsärztliche Verordnung für den Krankenhausaufenthalt fehle und dass eine teilstationäre Behandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen sei.
Das Sozialgericht Hannover ließ die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit der teilstationären Behandlung offen und wies die Klage wegen der fehlenden Einweisung ab. Es begründete diese Entscheidung mit einer Regelung in dem maßgeblichen Sicherstellungsvertrag, der kumulativ das Vorliegen von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und vertragsärztlicher Verordnung einer Krankenhausbehandlung voraussetze.

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen bejahte im Berufungsverfahren die Indikation für die stattgehabte teilstationäre Behandlung, nachdem der erneut eingeschaltete MDK diese bestätigt hatte. Es vertrat außerdem die Auffassung, dass der Vergütungsanspruch des klagenden Krankenhauses nicht davon abhinge, dass der Patient von einem Vertragsarzt in das Krankenhaus eingewiesen worden sei.

Dieser Auffassung schloss sich das Bundessozialgericht an. Es führte hierzu aus, dass die gesetzliche Regelung über den Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung die ärztliche Verordnung nicht als Voraussetzung für eine solche statuiert sei. Vielmehr müssten gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Ärzte im Krankenhaus feststellen, ob der Patient einer (teil-)stationären Behandlung bedürfe. Diese Frage sei im Streitfall zutreffend bejaht worden, so dass die Klägerin einen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen habe. Die abweichende Regelung des Sicherstellungsvertrags sei von der gesetzlichen Regelung nicht gedeckt und damit unwirksam.
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RA Maurice Berbuir
RA Maurice Berbuir Zoom

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