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SG Detmold bestätigt fehlende prozessuale Ausschlussfrist bei unvollständiger Unterlagenvorlage nach PrüfvV (2015)

Mit Urteil vom 04.09.2018 (Az. S 22 KR 638/17) hat das SG Detmold entschieden, dass sich eine Krankenkasse im Klageverfahren nicht auf die Versäumung der Unterlagenvorlagefrist aus § 7 Abs. 2 PrüfvV berufen kann, um dies dem im Rahmen einer MDK-Einzelfallprüfung festgestellten weitergehenden Vergütungsanspruch eines Krankenhauses entgegen zu halten.

Das Krankenhaus behandelte ein Mitglied der beklagten Krankenkasse über den Jahreswechsel 2016/17. Nach erfolgter Abrechnung ließ die Krankenkasse den Fall fristgerecht durch den MDK im Hinblick auf die Verweildauer überprüfen. Der MDK kam zu der Bewertung, dass eine primäre Fehlbelegung vorliege. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin die bereits gezahlten Behandlungskosten mit einem unstrittigen anderen Abrechnungsfall. Da das Krankenhaus die stationäre Behandlung jedoch für gerechtfertigt hielt kam es zum Klageverfahren, welches durch unsere Kanzlei betreut wurde.

In der Klage wurde u.a. darauf verwiesen, dass die stationäre psychosomatische Behandlung vor dem Hintergrund der verschiedenen im Vorfeld frustran erfolgten ambulanten Therapieversuche medizinisch indiziert war. Insoweit wurden auch entsprechende Arztbriefe vorgelegt. Der MDK prüfte den Fall daraufhin im laufenden Klageverfahren erneut und bestätigte nunmehr die stationäre Abrechnung vollumfänglich, wies aber darauf hin, dass diese Arztbriefe bei der ursprünglichen Bewertung nicht bekannt gewesen seien. Die Krankenkasse verweigerte daraufhin ein Anerkenntnis unter Verweis auf die Regelung in § 7 Abs. 2 der PrüfvV, die auch im gerichtlichen Verfahren zu beachten sei. Das Krankenhaus führte aus, dass ein Nachweis welche Unterlagen dem MDK konkret vorgelegt wurden aufgrund des damals noch praktizierten Verfahrens unmöglich sei, es hierauf aber auch nicht ankomme, da die Regelungen der PrüfvV mangels entsprechender Ermächtigungsgrundlage nicht für das sozialgerichtliche Verfahren gelten.

Im Ergebnis hat die 22. Kammer des SG Detmold die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt.

Das Gericht verweist in der Urteilsbegründung zum einen darauf, dass die Rechtsgrundlage, auf der die PrüfvV beruht (§ 17c Abs. 2 KHG), aus seiner Sicht nicht geeignet sei, die Vertragsparteien zu ermächtigen, einen materiell-rechtlichen Einwendungsausschluss zu vereinbaren, der sich auch auf die Amtsermittlungspflichten der Sozialgerichte auswirkt. Zweck der PrüfvV sei vielmehr, das außergerichtliche Prüfverfahren durch den MDK zu straffen und bundesweit einheitlich zu regeln. Ebenso wie das BSG bereits landesvertragliche Beschränkungen der Prüfdauer unter Verweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot aufgehoben habe, dürfe auch bei Vergütungsansprüchen eine unstrittig korrekte Abrechnung nach dem SGB V nicht formal beschränkt werden. Schließlich sprächen auch der Wortlaut und die Genese der PrüfvV gegen eine Ausschlussfrist im Rahmen des § 7 Abs. 2 PrüfvV.

Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig, die Krankenkasse hat bereits angekündigt, Rechtsmittel einlegen zu wollen. Über den weiteren Verlauf werden wir berichten.
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RA Maurice Berbuir
RA Maurice Berbuir Zoom

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