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Fällt die sektorenübergreifende Kooperation dem Rotstift zum Opfer?

Gegenstand der Entscheidung des BSG war eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für das Quartal I/98. Dort hatte die KV die Vergütung für Operationsleistungen niedergelassener Orthopäden im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verweigert. Die KV vertrat die Auffassung, daß die Operationsleistungen zu Unrecht als ambulante Leistungen zu Lasten der GKV abgerechnet worden seien, weil die Patientinnen und Patienten regelhaft nach Durchführung des Eingriffs stationär aufgenommen wurden.

Zu Recht - meint das BSG und folgt im Rahmen der Urteilsbegründung einer Entscheidung des 3. Senates des BSG (Urteil vom 04.03.2004, Az. B 3 KR 4/03 R). Hiernach liege eine stationäre Behandlung immer dann vor, "wenn eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses gegeben sei, die sich zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecke. Dies gelte auch dann, wenn der stationäre Aufenthalt nicht geplant war. In diesen Fällen sei immer von einer "einheitlichen vollstationären" Krankenhausbehandlung auszugehen. Diesen Abgrenzungskriterien schloß sich der 6. Senat des BSG an. Das BSG bezieht sich in seiner Urteilsbegründung maßgeblich auf die staatliche Krankenhausbedarfsplanung. Diese sei nur sinnvoll zu bewerkstelligen, "wenn Leistungen, die typischerweise eine stationäre Behandlung erfordern, auch stationär erbracht werden". Eine Verlagerung in die ambulante Versorgung stehe nicht in der Dispositionsfreiheit der Leistungserbringer oder Patienten.

Deshalb bestätigte das BSG die sachlich-rechnerische Berichtigung. Eine Abrechnung der Operationsleistungen über die Klinik, in der die Patienten nach dem Eingriff stationär aufgenommen worden waren, war im konkreten Fall ausgeschlossen, da es sich um eine reine Privatklinik handelte. Die Operationsleistungen wurden von den Ärzten hiernach ohne Entgelt erbracht. Eine Zahlungspflicht der KV unter bereicherungsrechtlichen Gründen vermochte das BSG ebenfalls nicht zu erkennen.

Dieses Urteil kann erhebliche Auswirkungen auf die Gestaltung von sektorenübergreifenden Kooperationen haben. Folgt auf eine ambulante Behandlung die stationäre Aufnahme, ist eine Abrechnung der ursprünglich ambulanten ärztlichen Leistung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach dem Urteil des BSG ausgeschlossen; allenfalls kann eine Abrechnung über Pflegesatz bzw. DRG durch das Krankenhaus erfolgen. Doch dies ist auch nur dann möglich, wenn das Krankenhaus insoweit einen Versorgungsauftrag hat. Häufig jedoch siedeln sich niedergelassene Ärzte am Krankenhaus in Ergänzung des Leistungsangebots des Krankenhauses an, das für den Leistungsbereich des Arztes gerade keinen Versorgungsauftrag hat.

24.01.2005


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