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Bedeutung der Dokumentation für den Nachweis der Erforderlichkeit eines Krankenhausaufenthalts

Aus einschlägigen Urteilen der Sozialgerichte ergibt sich immer wieder, dass die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Dokumentation nicht hoch genug eingeschätzt werden kann. So auch in einer Entscheidung des Landessozialgerichts Mecklenburg-Vorpommern vom 18.10.2018 (Az. L 6 KR 62/13).

Geklagt hatte die Trägergesellschaft eines Krankenhauses, in dessen Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie ein Patient, der bei der Beklagten versichert war, in der Zeit vom 10.12.2009 bis zum 28.01.2010 behandelt worden war. Die Beklagte hatte nach entsprechenden Anträgen der Klägerin Kostenzusagen für die Zeit bis zum 21.01.2010 erteilt. Ein weiterer Antrag, durch den die Verlängerung der Zusage wegen der Komplexität und des Schweregrads der Störung des Patienten erstrebt wurde, wurde nicht beschieden. Die beklagte Krankenkasse beauftragte vielmehr Ende Januar den MDK mit der Prüfung, ob die Dauer der stationären Behandlung im Streitfall erforderlich gewesen sei.

Die Klägerin berief sich in dem Verfahren vor allem darauf, dass der Patient zu Beginn der Behandlung eine abwehrende Haltung eingenommen habe, so dass das erforderliche therapeutische Arbeitsbündnis erst mit Verzögerung habe hergestellt werden können. Der Patient habe bis zum 28.01.2010 der multimodalen „Höchstdosistherapie“ in einem psychodynamischen Mehrpersonenprozess bedurft. Eine teilstationäre oder ambulante Weiterbehandlung sei vor diesem Zeitpunkt kontraindiziert gewesen.

Das Sozialgericht Schwerin hatte ein nervenfachärztliches Gutachten eingeholt. Der Sachverständige stellte fest, dass sich aus der Dokumentation der Klägerin keine Anhaltspunkte dafür ergaben, dass tatsächlich die stationäre Behandlung bis zum 28.01.2010 erforderlich gewesen sei. Der Patient habe recht frühzeitig Kontakte zu anderen Patienten aufgenommen. Besondere Schwierigkeiten im Rahmen der Einzeltherapie seien nicht vermerkt. Im Übrigen sei der Akte zu entnehmen, dass in der strittigen letzten Woche der stationären Behandlung keineswegs eine „Höchstdosistherapie“ durchgeführt worden sei.

Sowohl das erstinstanzliche Gericht als auch das Landessozialgericht sahen bei diesem Sachstand keinen Anspruch der Klägerin auf Vergütung für die streitgegenständliche Behandlungswoche. Entgegen den Darstellungen der Klägerin und des Chefarztes der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sei der Dokumentation nicht zu entnehmen, dass die Fortsetzung des stationären Aufenthalts über den 21.01.2010 hinaus erforderlich gewesen sei.

Der Entscheidung des behandelnden Arztes und dessen Einschätzung der Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten komme zwar im Fall einer nachträglichen Prüfung in Grenz- und Zweifelsfällen besonderes Gewicht zu. Doch müsse diese mit den dokumentierten ärztlichen und nichtärztlichen Befunden in Einklang stehen. Dies sah das Landessozialgericht im vorliegenden Fall als nicht gegeben an.

Es wies überdies noch darauf hin, dass auch dann, wenn eine Krankenkasse eine Kostenübernahmeerklärung abgibt, das Krankenhaus im Streitfall auch anhand seiner Dokumentation beweisen müsse, dass die durchgeführte Behandlung unter medizinischen Gesichtspunkten erforderlich gewesen sei. Aufgrund der Kostenzusage sei die Krankenkasse zwar daran gehindert, im Nachhinein bekannte oder erkennbare Einwände geltend zu machen. Es bleibe aber auch in diesem Fall dabei, dass das Krankenhaus die Tatsachen ordnungsgemäß dokumentieren müsse, die für die Beurteilung der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung erforderlich seien. Eine unterbliebene oder unzulängliche Dokumentation wirkt sich demnach stets zu Lasten des Krankenhauses aus.

Aus dieser Entscheidung ergibt sich erneut die dringende Empfehlung, die Dokumentationspflichten ernst zu nehmen, und zwar nicht nur im Hinblick auf etwaige Haftpflichtfälle, sondern auch wegen ihrer Bedeutung für die Vergütungsansprüche des Krankenhauses.


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